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腹腔镜脾切除治疗原发性血小板减少性紫癜的手术配合1例
发布日期:2017年07月23日  【加入收藏
原发性血小板减少性紫癜(简称TTP)是一种较为常见的与免疫有关的出血性疾病。内科治疗为其首选。大部分患者因长期应用免疫抑制剂治疗,使得全身免疫机能受到抑制,机体抵抗力下降。外科行脾切除治疗TTP疗效显著,但常规剖腹行脾切除术,创伤大,术中渗血多,止血困难,术后恢复慢,治疗费用高。近年来,随着微创外科的不断发展和完善,腹腔镜脾切除术已成功用于治疗TTP、自身免疫性贫血、Hodgkin氏淋巴结等血液系统疾病。2003年2月14日,我院为1例TTP患者实施腹腔镜脾切除术,手术顺利,疗效显著,现将手术配合体会介绍如下。
  1.病例介绍
  患者,女,29岁。9个月前无明显诱因出现下肢青紫,3个月前牙龈间歇性出血,外院诊断为特发性血小板减少性紫癜。给予强的松治疗3个月,症状无缓解,转入我院行脾切除术。入院体检:一般情况可,全身无淋巴结肿大,牙龈肿胀,无活动性出血 ,心肺检查阴性,肝脾肋下未及,腹水征阴性,大腿内侧皮肤青紫。B超、脾脏形态大小正常。于2003年2月14日行腹腔镜脾切除术,手术时间1小时,术中出血约20mI。术前血小板 6×109/L,术后3小时为15×109/L,术后24小时为64×109/L,术后48小时为196×109/L,术后72小时为212×109/L,患者于术后第4天出院。
  2.护理
  2.1术前准备。(1)心理护理。腹腔镜脾切除是近几年开展的新技术,患者对手术方法、手术疗效缺乏了解。为此术前访视患者,向其介绍腹腔镜手术的优缺点及该手术的先进性、安全性,同时讲明手术可能出现的情况,减轻其心理负担,取得患者对手术和护理工作的配合。(2)器械准备。术前1天选择所需内窥镜器械,检查各仪器、设备及万能手术床,确保性能完好。备腔镜下血管闭合切割止血器,超声切割止血器,环氧乙烷消毒器械,或用2%戊二醛浸泡10小时。备好常规剖腹器械,以备术中转剖腹用。
  2.2术中配合。(1)患者入室后,建立一条下肢静脉通路。全麻插管成功后,无菌插入导尿管。取半侧卧位,在患者背部垫一软枕,使患者与手术床成20-30度,对侧用一沙袋固定于腰部,使位置固定,垫单紧压沙袋,塞进手术床垫下。左侧手臂用海绵包裹后固定于麻醉架上,右侧手臂放于患者身旁。在膝关节处用单子垫好,下肢固定带固定于手术床两侧。充分显露术野。(2)手术护士提前20分钟洗手上台,检查消毒的手术器械,用无菌生理盐水洗净器械表面及腔内的残余消毒液,擦干待用。协助医生消毒,铺巾。与巡回护士配合,将各管道 、导线与仪器连接,检查调试其清晰度,按操作程序安装好超声切割止血器,再次检侧其性能。(3)建立气腹。在脐上0.5cm处做长约1.0cm的小切口,建立气腹,开始低流量冲气,当注入气体为2L左右时,改为高流量冲气,使腹内压力达到1.6kpa时拔出气腹针。(4)用10cm穿刺器穿入腹腔后,经穿刺套管引入腹腔镜,在显示器监视下,避开腹腔血管,分别于上腹正中线、左中腹锁骨中线、左中腹腋前线做3个小切口,以5、12、5cm穿刺器穿入腹腔,经穿刺套管引入操做钳,超声切割止血刀和操作钳。首先寻找副脾,一经发现,应立即切除。然后以超声切割止血刀分别游离切断脾结肠韧带、脾膈韧带、脾肾韧带及脾胃韧带,离断胃短血管,用无损伤操作钳托起脾脏,脾蒂以血管闭合切割器切断。切下的脾脏,暂时放置于脾窝处。将消毒塑料袋折叠,通过12cm穿刺套放于腹腔内,将脾脏置于保护袋中,扩大左中腹锁中线切口2.0cm,在塑料袋内将脾脏剪成小块取出。再次腹腔镜检查视野,确认无出血、无副脾存在。排尽腹腔内CO2气体,退出器械。缝合穿刺口,皮肤切口用优韧宁粘合。
  3、讨论
  3.1腹腔镜脾切除是近几年开展的新技术,为了保证手术的顺利完成,应充分做好各项准备工作。洗手护士应熟悉腹腔镜手术,充分了解器械的性能及使用,熟悉相关手术部位的解剖结构,以便准确、有效地配合手术,缩短手术时间。巡回护士应熟练掌握各种仪器的使用和性能,密切观察术中情况,及时监视和调节CO2气腹机。腹腔内压力设置应遵医嘱,一般为2.0kpa,老人、小儿酌减为1.33--1.60kpa,肥胖者可为2.13kpa.备好热生理盐水,以供预热腹腔镜去雾。用灌注液冲洗腹腔时,负压吸引各导管需畅通无阻,以便有效吸引,保持手术视野清晰。冲洗腹腔用20--25度的平衡液,因其成分接近体液,用平衡液冲洗后用低分子右旋糖酐500mI,加庆大霉素16万单位冲洗腹腔,可防止腹腔脏器粘连,减少感染机会。术中根据手术需要调整体位时,动作要轻缓,保证手术安全。
  3.2腹腔镜手术器械及仪器精密、贵重、高科技含量大,配合护士应相对固定,并进行相关的理论学习和操作培训;手术结束后,器械浸泡在清洁盆内认真清洗,特别注意腔内及关节处的清洗,然后擦干,上油,放入特制器械箱中备用;镜头用软布或擦镜纸擦试,长时间不用时,放入装有干燥剂的箱内;冷光源皮线勿打折、扭曲;做好使用登记工作。患者于术后第4天出院。
 
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