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抗乙肝药物的应用时机
发布日期:2017年07月15日  【加入收藏

慢性乙肝的治疗是比较困难的,但自抗病毒药应用于临床以来,这种困难局面大有改善,病人体内的乙肝病毒(HBV)被抑制了,症状减轻或消失了,生活质量提高了,肝硬化进程减缓了,肝癌发生率也下降了。可以认为,人类在征战乙肝病魔斗争中取得了长足的进步。

但是,目前抗HBV药物的应用仍然存在一些问题,其中最重要的一条是不能正确掌握用药时机。

“用药过早,效果并不好”这是近年国外学者发表的一个很值得注意的观点。现在很多人经认识到抗HBV的重要性,所以,一旦被检查出了HBV阳性,不问青红皂白,不问是否需要,立即给予抗病毒药,不是注射α干扰素,就是口服拉米夫定,甚或二者联合应用。这些人的理论是“早发现、早治疗、早受益”,但究竟能否“早受益”,还要划问号。原因如下:(1)“乙肝病毒阳性”,并不一定有病毒复制,例如HBsAg、抗-HBe、抗-HBc3项阳性(“小三阳”),或者HBsAg、抗-HBc二项阳性(“小二阳”),或者单项抗-HBc阳性,均无病毒复制,这时应用抗HBV药是徒劳的,因为抗HBV药是抑制病毒复制的,别无它用,没有病毒复制,那么抗HBV药也就没有用武之地了。(2)即使有HBV的复制,但体内的免疫功能处于“麻痹”状态(免疫耐受),抗HBV药仍然不能施展才干。这与乙肝发病机理有关。慢性乙肝时,免疫效应细胞,如细胞毒性T细胞、NK细胞、NKT细胞等,去攻击肝细胞内的HBV时,不分敌我地也将肝细胞破坏、溶解,才发生肝炎,但当免疫效应细胞“麻痹”时,尽管有大量的HBV在复制,它们却无动于衷,麻木不仁,不识别、不攻击乙肝病毒,也就不会使肝细胞破坏、溶解,不导致肝炎,形成HBV和免疫细胞“和平共处”局面,这就是无症状HBV携带者的发生机理。这时应用抗HBV药,犹如隔靴挠痒,无济于事,因为战胜病毒最终还要依赖免疫功能的参与,没有免疫大军助战,抗病毒药单枪匹马,也只有“望毒兴叹”。(3)不考虑时机,过早应用抗病毒药,可诱导病毒对药物的抵抗,发生耐药或病毒变异。例如拉米夫定应用过早,可导致HBV发生YMDD变异,药物尚未能发挥效用,病毒却变异了,给下一步治疗带来麻烦。(4)过早应用抗HBV药,没有证据可以预防肝纤维化的发生。抗病毒药(干扰素和拉米夫定)具有抗纤维化作用,其实主要是通过抑制病毒复制而体现的,去除病毒的作用,导致肝纤维化的原发病因得到遏止,才能阻断纤维化进程。

正确掌握用药时机

转氨酶(ALT)活性高低是关键,ALT活性可反应病人体内的免疫功能现状,ALT值明显升高,提示病人体内的免疫耐受状态开始改变,向“免疫清除”状态迈进,或者说细胞毒性T细胞、NK细胞等开始攻击病毒,同时破坏、溶解了肝细胞,使肝细胞内的ALT逸入血中。反过来认识,ALT升高,说明肝细胞损伤,ALT愈高,肝细胞损伤愈多,损伤面积也愈大,侧面反映免疫功能正在发挥其正常效能。无疑,此时大量的乙肝病毒被清除了,如果能抓住这个时机,适时给病人应用抗HBV药物,免疫功能如虎添翼,双管齐下,必将使清除HBV的战斗打得更漂亮。抓住用药时机,这里主要强调病人的ALT值升高要达到正常上限的2.5倍以上,此时用抗病毒药最好,ALT超过正常上限2倍时也可考虑。但如仅超过正常上限20~30单位,还是暂不用为好,因为此时体内的免疫功能仍以免疫耐受为主,抗病毒药难以奏效,可以“等一等”,密切观察,不急于抗病毒。应用抗HBV药要记住:“不见鬼子不挂弦”、“不见兔子不撒鹰”,掌握好火候,稳扎稳打。

几点注意事项

(1)无症状HBV携带者,不管是“大三阳”、“小三阳”,或一个“阳”、两个“阳”,也不管HBVDNA阴性、阳性或定量多么高,肝功正常,均不宜给予抗HBV药。无症状HBV携带者即使有了症状(如肝区隐痛、食欲下降、乏力等),只要转氨酶不高,就不急于给抗病毒药,而应寻找原因,必要时进行肝穿刺作肝活检。

(2)没有HBV复制指标,ALT值再高也不可贸然应用抗病毒药,应当细致检查ALT升高的原因。

(3)急性乙肝时,虽然HBV复制指标存在(如HBeAg、HBVDNA阳性),ALT升高幅度又很大,但亦无需用抗病毒药。因为急性乙肝病人的免疫功能正常,免疫细胞能够勇敢上阵杀敌,猛烈地攻击HBV,很快使HBV土崩瓦解,虽然肝细胞也因此发生大面积损伤,但因HBV彻底被清除了,肝脏再生能力特强,损伤的肝细胞很快得到修复,ALT升高幅度虽很大,但为暂时性的,不久就会恢复正常了。急性乙肝不用抗病毒药,免疫功能足以完成清除HBV的任务。急性乙肝预后良好。

(4)轻度慢性乙肝病人,可能是“大三阳”也可能是“小三阳”,但ALT活性一直不是很高,不超过正常上限2.5倍;或者肝活检有轻微炎症,炎症活动度1级以下,纤维化程度0~1期,此时即使应用抗病毒药,其应答率也很低,因这些病人体内仍存在“免疫耐受”问题。“好钢用在刀刃上”。抓住有利时机应用抗病毒药,疗效就会提高,也会使病人真正尝到抗病毒治疗的甜头。

来源:河东乙肝研究所   
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