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乙肝病毒感染:治疗时机到了吗?
发布日期:2017年07月13日  【加入收藏

  来自美国密西根大学医学院的Anna Suk-Fong Lok教授做了演讲,谈及一下问题
  HBV感染需要治疗的情况:
  代偿期肝硬化
  随机对照研究显示抗病毒治疗在预防肝硬化失代偿的获益大于预防肝细胞癌。无需顾及ALT。关于HBV-DNA需治疗的界限:
  *Lamivudine试验:7000,000Eq/ml(~150,000IU/Ml)
  *REVEAL 试验:HBV-DNA>2,000IU/mL联合肝硬化和肝癌变风险。
  *AASLD (美国肝病学会)指南 :HBV-DNA >2,000IU/mL,ALT任何水平的升高
  *EASL(欧洲肝病学会)  指南: 任何可监测到的水平
  化疗期间预防性使用拉米夫定防止HBV活化的作用
  系统性回顾14个研究:275例预防性拉米夫定治疗和475名对照组
  对照组:37%HBV活化复制,34%肝炎,13%急性肝衰竭,5.5%HBV相关死亡
  预防性拉米夫定组:减少HBV活化和HBV相关肝炎达79%-100%;急性肝衰竭达100%,HBV相关死亡80-100%,肿瘤致死率26%至35%
  因此,对于HBSAg+需化疗或长期免疫治疗患者,预防性抗病毒治疗可在预防肝炎,肝衰竭和乙肝相关死亡等不良事件中获益。无需理会ALT基线和HBV-DNA滴度。延迟抗病毒治疗者将来大部分仍需要抗病毒治疗且效果低于预防性抗病毒治疗。
  患实体肿瘤的患者、那些接受较少强化免疫抑制治疗的患者者、需短期免疫抑制剂者是否需要预防性抗病毒治疗尚未有确切定论。
  预测肝硬化和肝癌的风险
  慢性HBV感染的过程分为四个阶段:免疫耐受阶段,HBeAg阳性的慢性肝炎阶段(免疫应答期);不活动的病毒携带阶段,HBeAg阴性的慢性乙肝恶化阶段。肝癌可发生在任何年龄、任何阶段,在HBeAg+或HBeAg-阶段,有或无肝硬化。
  什么时候开始治疗?以下两个阶段:HBeAg阳性的慢性肝炎阶段(免疫应答期);HBeAg阴性的慢性乙肝恶化期。
  HBV治疗:谁不能等待?
  活动性肝病和高滴度的HBV DNA
  HBeAg+或HBeAg-
  ALT>2*ULN 和 HBV DNA>20,000IU/Ml(EASL 指南 ALT>1*ULN和HBV DNA>20000IU/Ml和肝活检提示中等程度的炎症/纤维化。
  年龄>40岁,肝组织显示中度程度的炎症/纤维化。
  HBeAg+患者:等待3-6个月以观察自然的血清转化。
  HBV治疗:谁可等待
  HBeAg+患者在免疫耐受阶段或年龄<40岁
  HBV DNA通常>10,000,000IU/Ml
  HBeAg-患者如果HBV DNA不可测或<2,000IU/mL至少持续可视为不活动的病毒携带
  两组均应有持续的正常ALT
  延迟具有高滴度HBV DNA 或正常ALT的患者的治疗安全吗?
  有报导显示阳性HBeAg和高血清HBV DNA(>104拷贝/ML)与肝硬化和肝癌风险增加有关。中等程度的炎症,纤维化甚至肝硬化可在正常ALT的患者中发现,ALT 0.5-1*ULN相对于ALT<0.5*ULN肝脏的并发症风险增加。
  HBeAg阳性且年龄大于40岁与愈合不良有关,慢性肝炎,肝硬化和肝癌的发生率升高,HBsAg转阴率下降。
  免疫耐受阶段HBeAg+患者可以等待吗?
  免疫耐受期在组织学方面的改变通常较好。资料显示57名患者,平均HBV DNA 滴度9.8㏒10拷贝,19F0,38F1,5年随访41/48名保持免疫耐受的患者纤维化评分无改变。台湾的研究显示HBV免疫耐受期患者的10年随访结果是可喜的。240名患者,平均年龄27.6岁,随访时间10.5年(3-20年),结果:自然HBeAg血清转阴率85%,HBeAg再发的2.2%/年,10年后出现肝硬化约1.5%。没有发生肝癌。
  干扰素在HBeAg+且ALT<2*ULN的患者疗效下降。恩替卡维在ALT轻微升高的HBeAg+患者中疗效下降。
  基于研究表明免疫耐受期患者10年随访肝硬化和肝癌的风险低,HBeAg可以转阴或缓解,免疫耐受阶段对干扰素和核苷类似物的疗效差。因此对于炎症和纤维化程度轻微的患者可不急于治疗。以下患者可延迟治疗:
  HBeAg+患者在免疫耐受阶段,年龄大于40岁
  HBeAg+和HBeAg-伴有轻度ALT升高
  患者有代偿期肝硬化,正常肝功能,和HBV DNA<2,000IU/ML
  HBsAg-, anti-HBc+患者需要免疫抑制治疗的。
  为何不治疗每个患者?
  不是所以患者都有肝硬化,肝癌和肝并发症。宿主的免疫应答可使血清学转阴,而且持久存在。目前治疗不能根除HBV。长期抗病毒治疗可产生耐药,高额费用,潜在不良事件和患者难以遵从。
  什么时候开始对患者进行治疗?
  HBV的治疗不是谁需要治疗而是决定什么时候治疗的问题:马上接受治疗,或监测观察还是延迟治疗。衡量不治疗可能出现的不良后果和治疗可能获益的权重,治疗的风险,病人的意愿等综合看待。所有HBV 携带者都将有可能成为治疗的对象,现在不是治疗对象的患者将来可能成为需要治疗的对象,HBV复制阶段和/或活动/肝病并发症阶段的出现患者将需治疗。随着有新的或更好的有效治疗手段,有更好的工具去预测患者的愈合,治疗时机也可能有所改变。患者的意愿也要考虑,女性要组织家庭和生育,职业的需要,肝癌家族史等。因此所以没开始治疗的患者一生都要进行监测随访。

来源:运城惠仁医院   
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