王某，男，20岁。初诊日期：2010年11月5日。恶心、乏力、纳差、目黄5天。患者2月前无明显诱因自觉胸闷、气短，胸片提示：肺结核。遂在某医院抗结核治疗2月，症状减轻，继续服用利福平和异烟肼，2010年10月30日出现恶心、呕吐、目黄，在某医院检验肝功能异常：TB 131.7umol/L,ALT 485U/L,AST 702U/L.进行保肝对症治疗，2010年11月5日复查肝功能：TB 382.2umol/L，ALT 573U/L,AST 323U/L。现患者精神差、饮食减少，小便黄，大便正常。

入院检查：

11月6日：TB 393.3umol/L,DB 267.3umol/L,ALT 505U/L,AST 255U/L.PT 25.6Sec,PTA 26%,AFP >400ng/ml.病毒标志物阴性，B超：肝脾大，继发性胆囊改变。胸片：两肺上叶结核。

诊断：药物性肝炎，亚急性肝衰竭（早期）

处理：1.葡萄糖 80g 胰岛素15U 维生素Ｃ2.0 维生素B6 0.2 门冬氨酸钾镁注射液 20ml 10%氯化钾 30ml，静脉滴注。白蛋白 10g，静脉滴注。

11月10日：TB 468umol/L,DB 329umol/L,ALT 249U/L,AST 159U/L.PT 19.2Sec,AFP 91ng/ml.

处理：白蛋白 10g,静脉滴注。

11月14日：TB 445umol/L,DB 342umol/L,ALT 187U/L,AST 143U/L.PT 14Sec,AFP >400ng/ml.

处理：白蛋白 10g，静脉滴注。

11月19日：11月6日：TB 249umol/L,DB 197umol/L,ALT 108U/L,AST 100U/L.PT 13Sec,AFP >400ng/ml.

11月25日：TB 127umol/L,DB 96umol/L,ALT 87U/L,AST 68U/L.PT 12Sec,AFP >400ng/ml.

12月2日：11月6日：TB 83umol/L,DB 62umol/L,ALT 62U/L,AST 47U/L.PT 12Sec，AFP >400ng/ml.

12月9日：TB 69umol/L,DB 44 umol/L,ALT 62U/L,AST 43U/L.

讨论：

●     诊断，此患者虽自觉不适发现肝损伤5天，估计已超过半月，有消化道症状，血清胆红素上升很快，凝血酶原时间明显延长，PTA<40%，没有急性肝衰竭的2周内出现II度及以上肝性脑病，并且肝脾大，没有肝脏进行性缩小。未出现肝性脑病和明显腹水，未见出血点和瘀斑，且抗结核药物对肝脏损害明显，所以，诊断为：药物性肝炎，亚急性肝衰竭（早期），肺结核。

●     既然是药物性肝损害，治疗药物性肝损害的关键是，停止损伤肝脏的药物，因患者肺结核症状不明显，暂停所有抗结核药物，不可应用保肝药，因为患者对抗结核药过敏，对其他药也可能过敏，包括保肝药，仅用葡萄糖支持对症，并用白蛋白，血浆不用，因血浆易过敏，越简单越好，千万不可多用药。

●     治疗后虽然黄疸继续上升，但PT好转，消化道症状好转，说明治疗有效，黄疸上升的原因，是以前肝细胞损伤后的胆汁逐渐“泛滥”表现，如震后出现的破坏现象，还是当时地震的后续表现，并不是新的肝损伤引起黄疸上升，这个过程是自然过程，不可怕。

●     注意多次检查AFP>400ng/ml，说明患者预后较好，是肝细胞再生的表现，治疗的目的是为肝细胞再生创造条件。仅一次AFP水平不明显升高，应该是检验误差，所以，看检验单不能看单次结果，要连续看。

●     肺部结核住院期间多次拍片，肺结核未明显恶化，等肝功能进一步好转后再逐步应用抗结核药。