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看图说事:乙型肝炎面面观
发布日期:2017年07月15日  【加入收藏

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)导致的疾病,由美国国立卫生研究院的Baruch Blumberg在1965年发现。全世界数百万人因无保护的性接触、血行播散或母婴传播而感染。如果没有正确的诊断和治疗,这些人可能会进展为肝功能衰竭、肝细胞癌或死亡。图片由美国疾病控制和预防中心(CDC)提供。 
 


 

乙型肝炎是世界性的医疗难题。全球大约三分之一的人口已经感染了HBV,约3.5亿为慢性携带者。然而,由于积极的接种计划、血液制品的筛选以及抗病毒治疗,乙肝现在是发展中世界的主要疾病。在亚洲和非洲的部分地区仍然存在疫情。在没有接种疫苗的高流行区,母婴传播是主要的传播方式。图片由CDC提供。 
 


 

在美国,急性乙肝的发病率在80年代中期达到峰值后稳步下降,虽然不断有来自流行地区的移民。尽管报道的急性病例数为4500例,新感染的估计数是10倍以上。这些病例中大部分都是由无保护性交或使用不卫生针头注射毒品导致的。乙肝并发症造成的死亡人数每年约为3000。图片由CDC提供。
 


 

乙型肝炎是一种嗜肝DNA病毒,对温度和湿度的极端条件有高抵抗能力,侵入肝脏的肝细胞。病毒基因组是一个部分双链环状DNA,与一个DNA聚合酶相连接。它被二十面体核衣壳环绕,然后再被脂质包膜环绕。这些层中包被的是许多抗原,在疾病的识别和发展过程中非常重要。核衣壳里面是乙型肝炎核心抗原(HBcAg)和前乙型肝炎e抗原(HBeAg),在表面上是乙型肝炎表面抗原(HBsAg)。图片由Graham Colm和Wikipedia提供,并获得知识共享署名3.0即时许可。 
 


 

大多数患者的急性HBV感染是自限性的,不需要干预即可清除。50%的新生儿和儿童发生慢性感染,称之为免疫耐受期,此时发生的病毒复制没有肝损伤。急性感染的儿童和5%成人患者,进展至免疫活性期,此时免疫反应可导致肝脏炎症。这些患者可能在活动性疾病和非活动性携带者之间反复。取决于感染年龄和在活性期持续时间,个体存在肝硬化和肝细胞癌的风险。图片由美国国立卫生研究院提供。
 


 

HBV感染的病史和体格检查与肝脏受累的程度和严重性相关。在疾病早期,患者可有厌食、恶心、呕吐或疲劳的症状;然而,体格检查方面患者可有黄疸、肝脾肿大或低烧。疾病更严重时,患者也可有精神状态改变、嗜睡或脑病;然而,体格检查时他们可能有肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩、腹水、静脉曲张破裂出血、脐周静脉曲张或外周性水肿。肝酶升高、典型的丙氨酸转氨酶(ALT)多于天冬氨酸转氨酶(AST),提示对肝脏肝细胞的活性免疫介导损伤。图片来源:维基百科,并获得知识共享署名3.0即时许可。
 


 

腹部腹水是腹腔内多余的液体积聚,是肝硬化或严重肝脏疾病的常见结果。肝硬化中,门静脉内压力增高将血管内液体挤出,导致低蛋白液体的积聚。经常在几个位置(X)中的一个进行穿刺术,以消除这种液体。 
 


 

蜘蛛状血管瘤或蜘蛛痣,是发现于晚期肝病的浅表血管肿。由于血液循环中雌激素水平增加,缺乏动脉肌压缩,从而导致中央小动脉扩张。压迫病变部位的中央小动脉分支,放松后血液迅速回填。中央小动脉和薄壁辐射血管看起来像身上有多处小细腿的一只蜘蛛。
 


 

男性乳房发育症是大乳腺的异常发育,对于男性患者的这种乳房表现。它是继发于长期肝脏疾病、男性雄激素-睾酮失衡的结果。 
 


 

乙型肝炎抗原及其伴随的抗体被用来检测乙肝病毒感染。 HBsAg和HBeAg被主动分泌到血液中。HBcAg未在血液中发现,但在受感染的肝细胞内保留。最终产生抗-Hbe、抗-HBs和抗-HBc抗体,由于抗原水平下降,非慢性患者的抗体水平上升。 HBV聚合酶链反应(PCR)也被用来测量病毒载量,作为易传染性的一个指标。图片公用,由Graham Colm和Wikipedia提供。 
 


 

抗原 - 抗体血液谱代表人体对病毒感染免疫应答时的快照。根据HbsAg、抗-HBc免疫球蛋白(Ig)M和抗-HBs的检测,临床医生可确定患者是否易感、免疫、积极感染或慢性感染。根据经验,一般情况下,HBeAg阳性表示易传染性,而抗-HBs阳性表示有免疫力。图片由CDC提供。
 


 

肝活检不常规用于急性乙肝病毒感染的病例,但可能会出现变性-再生变化和小叶性坏死。肝活检对于慢性感染很有用,以确定疾病的进展程度。肝功能损害分期基于纤维化程度:门静脉、汇管区、中隔或肝硬化。在肝硬化中,正常肝实质被疤痕组织替代,留下由纤维化包围的功能组织再生结节(如图所示)。 
 


 

在更高倍数放大时,在慢性HBV感染可见毛玻璃状细胞。毛玻璃状细胞存在于50%〜75%慢性HBV感染的肝脏。HBsAg免疫组织化学染色为阳性。
 


 

放射学检查对于乙肝病毒感染的各个阶段非常有用。超声检查、计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)可排除急性感染病例的胆道梗阻。对于慢性疾病,超声检查可显示肝实质的非特异性回声增强。对于长期疾病患者,成像可用来检测肝硬化或肝细胞癌(如图所示)。
 


 

长期肝硬化导致肝实质逐步取代与纤维组织。随着时间的推移,肝脏的合同,开发一个分叶状轮廓。这些变化是在横截面成像显而易见的。这种对比增强CT扫描显示出广泛的肝硬化和肝癌的恶性病变(箭头)。 
 


 

在美国,婴幼儿常规免疫接种是预防乙肝的主要措施。对于像婴幼儿一样未接种疫苗的患者,从CDC可获得详细的儿童、青少年和成人接种时间表。全套可在95%的接种者身上产生保护性抗体(抗-HBs)。保护持续至少20年,并且在大多数个体是终身的。图片由CDC提供。
 


 

对于急性HBV感染的患者,主要的治疗是支持性和对症治疗。对于慢性乙肝病毒感染患者,应用干扰素或核苷类似物如拉米夫定的抗病毒治疗,被用来抑制病情,而不是消灭HBV。值得注意的是,有一些证据表明,干扰素可能有助于预防急性向慢性疾病进展。图像包含的权限和版权归First DataBank公司。
 


 

药物治疗失败、进展为暴发性肝衰竭或肝细胞癌的患者,可能需要手术治疗。原位肝移植,传统上使用尸体全肝,是终末期肝病患者的治疗选择,而对于肝细胞癌患者可能需要手术切除。移植手术的最新进展,包括利用活体捐赠者的分割肝脏(如图所示),以增加潜在的器官匹配容量。 
 


 

丁型肝炎病毒(HDV)引起丁型肝炎,但可能只在乙肝病毒存在的情况下增殖。感染可与HBV相伴发生,称为共感染,或发生于既往曾感染过HBV的患者,称为二重感染。根据感染的方式,患者有不同的急性暴发性肝炎或肝硬化风险。共感染患者通常不需要任何治疗,但二重感染导致的慢性HDV感染可能需要干扰素α抗病毒治疗。图片由世界卫生组织提供。
 


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