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自身免疫性胆管炎一例报告
发布日期:2017年03月29日  【加入收藏

病历摘要:

患者宋xx,女性,31岁,山西籍人,于2009年3月2日主因“肝硬化4年、脾切除术后4年、食管静脉套扎术后1年”收住我院。

患者于4年前检出肝硬化,病因未明,当时因脾脏肿大、脾功能亢进明显,在我院行脾切除术,术后病情有所缓解。1年前因食道静脉曲张明显,为预防出血,在我院行食管静脉套扎治疗,期间曾采血送第四军医大学西京医院查自身免疫肝炎抗体,抗线粒体抗体(AMA)、抗线粒体抗体M2(AMA-M2)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗肝肾微粒体I型(LKM-1)、抗核抗体(ANA)均阴性,病情好转后出院。4年来肝硬化病因一直未明,为求进一步诊治就诊于我院,门诊以“①失代偿性肝硬化。②脾切除术后。③食管静脉套扎术后。④自身免疫性肝病待诊?”收入我科。患者自发病以来感乏力、纳差,无腹痛、腹胀,皮肤瘙痒不明显,睡眠尚可,大、小便基本正常。

既往史:否认伤寒、结核等传染病史,无急性传染病史,预防接种史不详,否认外伤史,有输血史。否认中毒史,无药物过敏史。个人史:生于本地,未到过疫区,无烟酒嗜好。婚育史:23岁结婚,无生育史。其配偶身体健康。家族史:不详。

入院查体:T:36.6℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:90/60mmHg,神志清楚,肝病面容,双眼巩膜轻度黄染,全身皮肤无出血点及瘀斑,蜘蛛痣(+)、肝掌(+)。全身浅表淋巴结未触及。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心率72次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦、对称,无局限性隆起,腹壁可见一条长约12cm手术瘢痕及一条曲张静脉。未见胃肠蠕动波。触诊腹部柔软,无压痛、反跳痛及腹肌紧张,腹部未触及肿块。肝脏肋下未触及,肝区叩击痛(+),脾脏已切除。移动性浊音(-),波动感(-)。听诊肠鸣音正常。双下肢无水肿、静脉曲张及色素沉着。

入院检查:TBIL 37.2µmol/L,DBIL 17.5µmol/L,IBIL 19.7µmol/L,ALT 102U/L, AST160U/L,ALP607U/L,GGT254U/L,CHE2141U/L,TP73.5g/L,ALB29.8g/L,GLO43.7g/L,BS4.52mmol/L。TBA22.4µmol/L。HBsAg(-)。血常规:WBC:6.6×109/L,RBC:4.37×1012/L,HGB:128g/L, PLT 98×109/L。甲、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物均阴性,抗HIV、 RPR阴性。肾功能、电解质均正常;尿、便常规未见异常;腹部彩超:1.肝硬化脾切除术后副脾形成、少量腹水。2. 继发性胆囊改变。

入院诊断:肝硬化失代偿(病原学待定)

脾切除术后

食管静脉曲张套扎术后

自身免疫性肝病待诊?

 

第一次查房

住院医师:病历汇报同上(略)。本病例特点:1、31岁、女性。 2、入院肝功能检查:TBIL 37.2µmol/L, DBIL 17.5µmol/L, IBIL 19.7µmol/L, ALT 102U/L, AST 160U/L, ALP 607U/L,GGT 254U/L。ALP升高明显。3、患者感乏力、纳差,曾有过皮肤瘙痒,但表现不明显。4、已行脾切除术、食管静脉套扎术治疗。5、彩超提示肝硬化有少量腹水。6、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物均为阴性。目前肝硬化的诊断已经明确,但引起肝硬化的原因是什么?此患者年龄并不大,病因值得我们思考,下一步该如何处理?请上级医师指示。

主治医师:引起肝硬化的原因有多种,1.病毒性肝炎后肝硬化,为我国的常见病和多发病;2.酒精性肝硬化,西方多见,但近几年来,随着经济的发展,我国的发病率也逐年增高;3.寄生虫性肝硬化,南方可见; 4.中毒性肝硬化,见于接触化学毒物如磷、砷、苯或药物如四环素等;5.胆汁性肝硬化,见于肝内外胆管阻塞、胆汁淤积;6.淤血性肝硬化,如心功能衰竭;7.营养不良性肝硬化,随着人们生活水平的提高,现在较少见;8.代谢性肝硬化如肝豆状核变性(Wilson),青少年多见;9.先天梅毒性肝硬化;10.原因不明性肝硬化等,就此病例而言,我们可以逐一分析:①病毒性肝炎,此患者虽然肝功能明显异常,但检验甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物均为阴性,故病毒引起的肝炎后肝硬化可以排除。② 患者无饮酒史,可排除酒精性肝硬化。③寄生虫性肝硬化在我国南方可见,此患者没有南方居住史,可排除。④患者没有毒物接触史,故中毒性肝硬化可排除。⑤布—加综合症,多由于肝静脉或下腔静脉回流受阻,表现为肝脏肿大、胸腹壁静脉曲张、腹水、下肢水肿、皮肤色素沉着等,此患者无肝脏肿大、下肢静脉曲张及色素沉着,彩超无下腔静脉及肝静脉阻塞征象,故可排除布—加综合症。⑥肝豆状核变性,是一种常染色体隐性遗传铜代谢障碍引起的全身性疾病,多见于青少年,临床主要有肝脏损害、椎体外系与角膜色素环的表现,血清铜及铜蓝蛋白的检测对于本病的诊断具有重要的意义。此患者已行脾切除术、食管套扎术,如为肝豆状核变性,患者为中年人,应有椎体外系症状,应检查眼部是否有K-F环,进一步查血清铜及铜蓝蛋白,以排除肝豆状核变性。⑦另外如淤血性肝硬化、营养不良性肝硬化、先天梅毒性肝硬化与临床症状不符,也可以排除;⑧自身免疫性肝病分为自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC),前两种疾病以女性发病较多。原发性硬化性胆管炎以男性发病多见,且常伴有溃疡性结肠炎。此患者的临床症状如乏力、纳差,以及肝功能指标中转氨酶轻度升高,ALP、GGT升高明显,表现为微细胆管酶增高明显,均较支持PBC的诊断,但患者一年前曾查自身免疫肝炎抗体,AMA、ANA、AMA-M2、SMA均阴性,不支持PBC的诊断,请上级医师指示。

副主任医师:基本同意以上分析意见。自身免疫性肝病分为三种,以细胞炎症为主的AIH,以肝内小胆管病变为主的PBC,以肝内外大中胆管病变为主的PSC。其中PBC是一种可能与自身免疫有关的慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病,主要发生于中老年女性,是进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎,最终发展为肝硬化,主要病变是大量小胆管的炎症破坏、增生以及肉芽肿的形成,最终形成肝硬化。AMA是PBC的血清学标志,其中AMA-M2对于PBC有高度的敏感性和特异性,为本病最突出的免疫学异常指标,也是最重要的诊断手段,对PBC的诊断具有重要的诊断价值。因此对于长期淤胆性黄疸患者,尤其是女性患者,在排除肝外梗阻原因后,应及早进行AMA检测。PBC有以下几个特点:①80%--90%的患者为中年以上女性,发病较隐匿,没有特异性症状,突出表现为皮肤瘙痒或乏力。②肝脾肿大,黄色瘤。③肝功能指标中转氨酶轻度升高,且常以ALP、GGT升高为主。④高胆固醇血症。⑤伴有自身免疫疾病的表现,如类风湿性关节炎、皮肌炎、干燥综合症等。⑥脂溶性维生素缺乏。⑦最具特征的是血液中AMA阳性。⑧对于PBC晚期发生肝功能失代偿者,原位肝移植是唯一有效的治疗方法。根据患者的临床表现以及检验结果,目前重点考虑PBC,虽然曾查过一次自身抗体检测均为阴性,但上次检查中不含抗Ro-52、抗3E(BPO)、抗Sp100、抗PML、抗gp210这些项目,再复查一次自身免疫肝炎抗体,同时肝活检检查。于2009年3月4日,采血送第四军医大学西京医院进行自身免疫肝炎抗体检查;为了进一步明确肝硬化的原因,于2009年3月5日下午14:40在彩超引导下行肝脏穿刺术,手术过程顺利,取肝脏组织2条,长2厘米,用10%福尔马林溶液固定,送中日友好医院病理科做病理检查。患者目前无明显不适感觉,治疗暂给予支持对症为主。

第二次查房

住院医师:患者目前病情平稳,无明显不适感觉。3月16日西京医院自身免疫抗体组合结果回报:抗核抗体(1:40):弱阳性;抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、抗线粒体抗体M2、抗肝肾微粒体、抗肝肾微粒体Ⅰ型、抗肝抗原、抗肝溶质抗体Ⅰ型、抗Ro-52、抗Sp100、抗3E(BPO)、抗PML、抗gp210、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原均为阴性。3月18日北京中日友好医院病理结果回报:肝内胆管缺乏综合症,肝纤维化,III期。

主治医师:原发性胆汁性肝硬化在临床中多见,最具特征的是血液中AMA、AMA-M2阳性,结合临床的表现及症状诊断不是特别困难,此患者自身免疫抗体组合结果回报:ANA弱阳性,AMA、AMA-M2阴性,其它项目也均为阴性;结合北京中日友好医院病理结果,应诊断为:自身免疫性胆管炎。自身免疫性胆管炎也属于自身免疫性疾病范畴,在我们临床当中较少见,是否属于其中一型或者另为一种特殊的疾病,在血清学检查中可以出现AMA-M2阴性吗?请上级医师指示。

副主任医师:PBC患者通常有AMA阳性的特征性的免疫标志,但临床和病理学符合PBC的患者有5%-10%AMA阴性。对这组AMA阴性PBC患者进行分析,其年龄、性别、临床、生化和肝组织学改变与AMA阳性PBC无明显差别。有的报道发现AMA阴性PBC患者肝组织学的炎症反应较AMA阳性患者为轻,但其肝内胆管的特征性病变,两者无差别。前者有的患者ANA阳性率及滴度较高,因而提示可能为AIH的变异型,以肝内小胆管病变为突出。因而,有的学者将此种综合征命名为“自身免疫性胆管炎”或“自身免疫性胆管病”,作为一个独立的疾病单元。进一步的研究发现,AMA阴性的PBC血清内AMA滴度较低,且呈波动性,即有时阴性,有时阳性,造成假阴性现象。对约20%的自身免疫胆管炎作更详细的研究发现,实际上是符合典型的AMA阳性的PBC。同时,所谓AMA阴性是采用经典的间接免疫荧光法,如用更灵敏的方法,可检测到AMA。有报道对30例AMA(免疫荧光法)阴性的自身免疫性胆管炎患者,用重组线粒体抗体检测,22例(73%)为阳性。也有报道用免疫印迹法或ELISA法检测M2抗体,灵敏度和特异性也优于间接免疫荧光法。对文献上的自身免疫性胆管炎与PBC进行分析比较,两组患者的临床、实验室和组织学特征,以及病程发展,均无显著差异。有的患者在疾病的某个阶段,可以表现AMA阴性,但如追踪全部病程,最后仍为PBC。Ikuno等用噬菌体排列法检查抗原决定簇,发现自身免疫性胆管炎患者对线粒体内膜抗原有反应。所以目前认为:自身免疫性胆管炎不应作为独立的疾病,应命名为:线粒体抗体阴性的PBC,作为PBC的一种亚型。也有人认为AIC兼有AIH和PBC的特点,不应该称为线粒抗体阴性的PBC,治疗主张激素加熊去氧胆酸。Gisbert等检索的13篇文献中,52例自身免疫性胆管炎用UDCA治疗,83%患者获得生化缓解。17篇文献中54例用免疫抑制剂治疗,57%患者获得生化缓解。病人肝组织学如胆小管的病灶明显,用UDCA治疗;如有界面性肝炎(碎屑样坏死)或ANA抗体高滴度则可联合用皮质激素等免疫抑制剂治疗。
治疗结局和随访:

诊断明确后,建议患者行原位肝移植,因为经济原因拒绝考虑。即给予患者口服熊去氧胆酸(UDCA),保肝等支持对症治疗,3月20日患者由于经济困难主动要求出院。出院后随访患者一直服用熊去氧胆酸,目前无不适感觉。

经验总结:

临床表现符合PBC,但AMA阴性的患者,可考虑诊断为自身免疫性胆管炎,最好通过病理诊断来证实。

 

参考文献:

1、姚光弼.临床肝脏病学.上海卫生出版社.2004

2、马安林、王泰龄.自身免疫性胆管炎.中华肝脏病学杂志,2004,第12卷第11期

 

来源:河东乙肝研究所   
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