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特发性非肝硬化性门脉高压症一例报告
发布日期:2017年03月29日  【加入收藏

一、病历摘要

患者王××,女性,52岁。2002年因“上消化道出血”在我院住院治疗,血止后出院。2004年当地诊断为“肝硬化”,2006年在当地医院行脾切除术。术后恢复尚可。一年前无明显诱因感乏力、纳差,间断服用中药治疗,效果欠佳,1月来上述症状加重伴肝功异常而再次入住我科。

入院查体:体温:36.4℃;脉搏:72次/分; 呼吸:18次/分; 血压:110/75mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,意识清楚,应答切题,查体合作,皮肤色泽正常,巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及,肺、心未见明显异常,腹部平坦,左腹部可见长约12厘米脾切除术后瘢痕。无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,移动性浊音(-),肝区叩击痛(+),患者因脑出血左侧肢体活动受限,肌力差,双下肢压陷性水肿(-)。

入院检查:TBIL:16.00µmol /L,ALT:33.0U/L,AST:50.0U/L,ALP:195.0U/L,GGT:

77.0U/L,CHE:4936.8U/L ,TP:74.2g/L,ALB:39.6g/L,GLU:5.05mmol/L.肾功、电解质在正常范围,乙肝系列:全阴,抗HCV:(-),抗-HIV:(-),RPR:(-),HBV-DNA定量<1.0×103拷贝/ml,HCV RNA(-)血常规:WBC:5.3×109/L,RBC:4.33×1012/L,HGB:111g/L, PLT 98×109/L。尿、便常规正常,B超提示:1、肝硬化脾切除术后无腹水 2、继发性胆囊改变。

入院诊断:1、活动性性肝硬化(病原待定)   2、脾切除术后   3、脑出血后遗症。

二 、第一次查房:

(一)住院医师   汇报病例如上,本病例特点:1、中年,女性。2、2002

年因“上消化道出血”在我院住院治疗,血止后出院;2004年当地诊断为“肝硬化”,2006年在当地医院行脾切除术。3、一年前无明显诱因感乏力、纳差,曾间断服用中药治疗,效果欠佳,近一月上述症状加重伴肝功异常。4、甲、乙、丙、丁、戊病毒标志物全部为阴性。5、B超提示:1、肝硬化脾切除术后无腹水; 2、继发性胆囊改变。根据上述特点,肝硬化诊断能否成立,进一步明确病原学诊断,请上级医师指示。

(二)主治医师   住院医师概括了本病例特点,引起肝硬化的原因很多:1、病毒性肝炎后肝硬化,这在我国最常见。此病例甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物均为阴性,尤其是有两次输血史,抗-HBc(-)、HCV RNA(-),故病毒性肝炎引起肝硬化可以排除;2、酒精性肝硬化,此病例无饮酒史,可排除;3、中毒性肝病,接触化学毒物如磷、砷、苯等,此病例无接触史,可排除;4、中年女性,原发性胆汁性肝硬化可疑,但ALP、GGT升高不明显,可检测自身免疫性肝炎抗体检查以鉴别;5、代谢性肝硬化如肝豆状核变性,青少年多见;6、特发性门脉高压症,此患者有脾亢、侧枝循环开放等症状,建议在超声引导下行肝脏穿刺术,以明确诊断。

(三)副主任医师    同意主治医师的意见。

三、第二次查房:

(一)住院医师  2009年4月2日抽血,送第四军医大学西京医院查自身免疫肝炎结果:抗核抗体:弱阳性 斑点型,抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、抗线粒体抗体M2、抗肝肾微粒体、抗肝肾微粒体Ⅰ型、抗肝抗原、抗肝溶质抗体Ⅰ型、抗Ro-52、抗Sp100、抗3E(BPO)、抗PML、抗gp210、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原均为阴性,结合临床排除原发性胆汁性肝硬化。于5月7日下午在B超引导下作肝穿刺,取肝组织一块,手术过程顺利。送往北京中日友好医院做病理检查。患者入院经药物治疗后,精神好转,饮食基本正常,大、小便正常。肝穿刺病理检查结果回报:肝门脉纤维化(特发性门脉高压)伴轻度肝脂变。

(二)主治医师:根据患者肝穿刺病检结果,并结合患者有典型的门脉高

压的表现,符合特发性门脉高压症的诊断。

(三)副主任医师  IPH是以肝内窦前性门静脉血流阻力增大与门静脉压力增高为特征的少见的非硬化性肝脏疾患。名称较多,有非硬化性门静脉高压、肝门静脉纤维化、肝门静脉硬化、肝内型窦前阻塞性门静脉高压症及班替氏综合征等。目前各国命名仍未完全统一,通常称为特发性门静脉高压。从病理学上倾向诊断肝门静脉纤维化或肝门静脉硬化。
    日本报道本病主要发生在中老年女性,印度报道主要发生在青年男性。临床上,IPH呈慢性经过,主要表现为脾大、脾功能亢进及门静脉高压症。肝功能改变通常较轻。B超、CT检查常见肝表面呈凹凸不平的波浪状,肝内回声不均及肝脏萎缩等改变,与肝硬化类似。
    鉴于本病临床表现及常规影像学缺乏较特异性改变,临床首次误诊率较高。因此,对病因不明、肝功能改变较轻的门静脉高压患者,进行肝脏病理学检查对排除肝硬化,明确IPH诊断具有重要意义。
    病理方面,国外早期病理研究,主要为尸体解剖材料,多为疾病的晚期。大体所见主要有:肝脏体积缩小,被膜增厚,被膜下肝实质萎缩致使肝表面凹凸不平等,部分病例可见门静脉血栓。因此,常规影像学常误诊为肝硬化。随着手术切除脾脏及分流手术病例的积累,术中观察肝脏变化多种多样,部分形态、质地正常,部分体积缩小、表面呈颗粒状,还有少数肿胀、体积变大者。
    依据肝脏有否实质萎缩和门静脉血栓等大体改变,将IPH分为4期。Ⅰ期:无肝萎缩,无被膜下肝实质萎缩;Ⅱ期:无肝萎缩,但有被膜下肝实质萎缩。Ⅲ期:有肝萎缩和被膜下实质萎缩;Ⅳ期:有肝萎缩和被膜下实质萎缩,伴门静脉主干或分支血栓闭塞。病变从Ⅰ期到Ⅳ期逐渐进展,Ⅳ期预后较差。
    认识IPH肝脏大体改变的多样性,有助于全面分析影像学所见,正确诊断及估计预后。近年来,彩色多普勒超声的广泛应用,使本病的诊断率明显提高。
    关于IPH的组织学改变,不同文献报道各种病变的组合及程度有所不同,归纳起来主要有:汇管区纤维化、硬化,门静脉小支狭窄、闭塞,门静脉分支扩张,门静脉血栓形成,肝实质内纤维化,肝细胞萎缩及肝结节状再生等,均无肝硬化改变。
    IPH的病因和发生机制尚不十分清楚。多数认为与免疫反应、慢性持续感染及中毒、药物等因素损伤肝门静脉分支有关。血流动力学研究已经证实,IPH是由于肝内门静脉小支阻塞所引起的窦前性门静脉高压。早期门静脉血流量增多,晚期趋于正常。肝动脉血流量减少。许多学者推测,本病多数病变是由于肝内门静脉压力增高及长期肝内门静脉末梢血流灌注不足的结果,仅有少数病变可能是原始病因所致。
    小汇管区门静脉支狭窄、闭塞及周围纤维化,可能是原始损伤因素直接作用的结果。除了感染、化学等因素直接引起炎症损伤外,发现许多免疫介导损伤的证据,如IPH早期即可见汇管区及小门静脉壁内淋巴细胞浸润。门静脉小支内皮细胞HLA-DR抗原及细胞间黏附分子-1高表达,内皮素-1、血管紧张素Ⅱ和TGFβ等细胞因子升高可损伤内皮细胞,引起门静脉支炎症损伤,甚至闭锁,管壁及周围纤维化。此外,汇管区单核细胞合成细胞生长因子量增加,MMP-6减少,可导致细胞外基质合成与降解失衡,以及α-平滑肌肌动蛋白阳性细胞数增加,均引起汇管区纤维化。
    由于肝内门静脉小分支长期阻塞,窦前阻力增加,门静脉压力增大,导致近端门静脉支扩张。部分门静脉小分支被动性扩张,甚至疝入小叶内,直接连于扩张的肝窦。较大的门静脉分支,为适应逐渐增大的门静脉侧壁压力,在管壁周围弹力纤维和胶原纤维增生环绕,部分管壁还可见平滑肌增生。门静脉主干或大的分支血流增多,长期高压,还可损伤血管内皮细胞,继发形成血栓。长期肝内门静脉末梢血流灌注不足,可导致肝细胞萎缩,特别多见于肝被膜下、腺泡Ⅲ带和结节状增生的结节之间等相对供血不良的区域。严重者引起肝脏萎缩。供血相对好的区域,代偿性增生,成结节状。缺血也可以使肝星状细胞活化增生,致肝内纤维化。

四、治疗结局及随访

患者入院经药物治疗后,精神好转,饮食基本正常。出院后随访多次,自

觉无明显不适。

五、经验总结

临床发现病因不明、肝功能改变较轻的门静脉高压患者,B超或CT诊断为“肝硬化”, 要考虑特发性门静脉高压症,可进行病理诊断以确诊。
参  考  文  献
[1]Ohnishi K, Saito M, Sato S, et al. Portal hemodynamics in idiopathic portal hypertension (Banti's syndrome). Comparison with chronic persistent hepatitis and normal subjects. Gastroenterology, 1987, 92: 751-758.
[2]Okuda K, Ohnishi K, Kimura K, et al. Incidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis. An angiographic study in 708 patients. Gastroenterology, 1985, 89: 279-286

来源:河东乙肝研究所   
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