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乏力、纳差、发热、目黄、尿黄
发布日期:2017年03月30日  【加入收藏

一、病历摘要

患者,男,55岁,山西籍人。主因乏力、纳差六天,发热4天,伴目黄、尿黄三天。于2008年10月2日以“病毒性肝炎,慢性,乙型,慢加急性肝衰竭(早期)”而收入院。患者住院前因“感冒”后自觉乏力、纳差伴发热(39.5℃),无恶心、呕吐,在当地诊所按感冒治疗,输液一次(用药不详),体温降为正常,但乏力、纳差症状未见好转,近三天上述症状加重伴目黄、尿黄,就诊于外院,检查肝功能:ALT:337U/L,AST:98.4U/L,TBIL:37.5umol/L;乙肝系列:小三阳;腹部CT示:1.脂肪肝2.脾大。患者自发病来睡眠尚可,小便黄,大便正常。患者1973年参军时军医说“肝、脾大?”,无家族遗传病史,无输血史,无酗酒史,出生并居住于本地。

入院查体:体温:36.4℃,脉搏:80次/分,呼吸:20次/分,血压:120/85mmHg, 体重:75kg,神志清楚,发育正常,营养良好,皮肤、巩膜重度黄染。右侧面部蜘蛛痣(±),肝掌(-)。全身浅表淋巴结未触及,咽无充血,扁桃体不大,心、肺未见明显异常,腹部柔软,无压痛及反跳痛,上腹部不适感(+),肝、脾肋下未触及,无移动性浊音,肝区叩击痛(+),双下肢压陷性水肿(-),生理反射存在,病理反射未引出。

检查发现患者巩膜黄染程度与外院化验结果明显不符,我院于病人住院后第二天复查结果:

TB:281.7umol/L,DB:196.1umol/L,IB:85.6umol/LL,ALT:1935U/L,AST:593U/L,ALP:107U/L,GGT52U/L,CHE:3260U/L;TP:66.7g/L;ALB:33.1g/L;GLO:33.6g/L;A/G:1.0;凝血酶原时间14.2;肾功、血糖、电解质均在正常范围内。HBV-DNA定量:6.24×104拷贝/毫升;B超:1.肝实质光点密集2.脾大(肋间厚4.3CM)3.胆囊壁水肿;胃镜:1.食管静脉显露2.浅表性胃炎;胸透:两肺、心膈未见异常。

二、第一次查房

(一)住院医师  汇报病历如前,诊断首先考虑“病毒性肝炎,慢性,乙型,重度”。主要依据:1.本次发病诱因为“感冒”;2.乏力、纳差等上消化道症状较明显;3.外院检查乙肝系列为“小三阳”;ALT 、 TBIL呈持续上升趋势,4. 腹部CT示:脾大。

(二)主治医师  此患者有以下特点:1.中年男性;2.有乏力、纳差等消化道症状;3.结合辅助检查:TB:281.7µMOL/L,DB:196.1µMOL/L,IB:85.6µMOL/L,ALT:1935U/L,AST:593U/L,A/G:1.0;乙肝系列:“小三阳”;HBV-DNA定量:6.24×104拷贝/毫升;甲胎蛋白:28.258NG/ML;B超:1.肝实质光点密集2.脾大(肋间厚4.3CM)3.胆囊壁水肿;胃镜:1.食管静脉显露2.浅表性胃炎;可考虑以下疾病,1、病毒性肝炎(乙)型、慢性(重度)。虽然病人无乙型肝炎病史,也未做过健康体检,因为中国人HBsAg携带率较高,但外院化验乙肝系列为“小三阳”,“小三阳”一般为慢性乙型肝炎,急性乙型肝炎一般不会有这种形式,而且此次化验肝功仅在一周左右总胆红素上升到280umol/L,ALT达1935u/l,所以慢性乙型肝炎急性发作的诊断是成立的。2、由于患者是中年男性,所以甲型肝炎暂不考虑,且抗-HAVIgM、抗-HCV、抗-HDV、抗-HEV都为阴性。所以,支持病毒性肝炎(乙)型、慢性(重度)的诊断。请上级医生指导抗病毒药物和激素的应用问题。

(三)副主任医师   有几个问题需要讨论:1、诊断问题:是急性乙型肝炎或是慢性乙型肝炎,在详细询问病史过程中,追问病人发热时,无流青涕、打喷嚏、咽痛、咳嗽等上感症状,是否为病毒血症引起的发热;追问病人既往无肝病史,仅征兵体检时听医生说“肝、脾大”,如果是慢性肝炎,已经35年了,病情应该较重。也无家族史,近半年内无修牙、针灸等血液暴露史,但要注意的是患者诉说有注射史,据调查,有些卫生所一次性注射器重复使用,况且目前性传播也较多,为患者隐私,需引起重视。ALT升高明显,虽然CT脾脏肿大,但脾厚仅4.3cm,急性肝炎可出现轻度脾肿大,而且患者HBV DNA定量轻度升高,不排除急性乙型肝炎。但患者为“小三阳”支持慢性肝炎,既然外院肝功化验有误,乙肝系列也应复查。此患者黄疸上升速度较快,胆碱酯酶轻度下降,HBV DNA定量较低,可能是肝细胞与乙肝病毒“同归于尽”的结果,且有明显的消化道症状,注意发展成肝衰竭,要争分夺秒的治疗,在分不清急慢性的情况下,要按慢性治疗,因为人的生命只有一次,宁可考虑重点,不可麻痹大意,要升级治疗,抗病毒药,肯定不能用干扰素类,只能用核苷(酸)类似物,选择抑制病毒速度最快、最强的药物恩替卡韦,同时耐药率最低,且可防止原发性治疗失败。糖皮质激素选择强的松龙30mg,一次服用。因为此时黄疸上升速度较快,且ALT升高非常明显,正是应用激素的时刻。同时要应用血浆及保肝治疗等。检测患者的配偶及家人,继续观察乙肝系列的变化,如果是急性乙型肝炎,可出现HBsAg阴转的现象。

三、第二次查房

(一)住院医师:  经上次副主任、主治医师查房后,遵嘱进行了检查,一周后化验结果:TB:254.1µMOL,DB:184.5µMOL/L,IB:69.6µMOL/L,ALT:373U/L,AST:116U/L,ALP:104,GGT 176 CHE:4013,乙肝系列:HBsAg(-),抗HBs(-),HBeAg(-),抗HBc(+),抗HBc-IgM(-).B超示:1.肝脾大,(肋间厚4.0)门静脉管径1.2cm.2.肝实质光点密集,3.继发性胆囊改变。患者配偶抗-HBs阳性,未注射过乙肝疫苗。临床观察患者病情平稳,乏力较入院时明显好转,精神、饮食可,睡眠可,大便正常。

(二)主治医师  依据复查的乙肝系列,结合以上结果判断,病人急性乙型肝炎的可能性比较大,理由是病人仅住院一周,可能外院乙肝系列有误,应该是由HBsAg(+)、抗-HBc(+)转为抗HBC(+),是支持急性乙型肝炎诊断的依据,但仍有疑问,急性乙型肝炎应该抗-HBcIgM(+),应该注意复查,所以还需要继续观察。现抗病毒药、激素是否可停用?

(三)副主任医师   根据HBsAg阴转,急性乙型肝炎的诊断基本成立,但也有少数慢性乙型肝炎,在急性发作过程中HBsAg阴转的情况,黄疸虽然下降但仍较高,且第二次复查胆碱酯酶仍偏低,恩替卡韦继续用,强的松龙果断停用。根据配偶的检验结果,抗-HBs(+),以前未注射过乙肝疫苗,支持患者为慢性乙肝,说明配偶在密切接触中已有隐性感染。安排直系亲属做检查。

四、第三次查房:

1、住院医师:由于病人近几天来恢复较快,故再次复查:TB:152.2µMOL,DB:111.7µMOL/L,IB:40.5µMOL/L,ALT:209U/L,AST:71U/L,ALP:95u/l,GGT 218u/l, CHE:4327u/l;乙肝系列:HBsAg(-),抗HBS(-)HbeAg(-),抗HBe(弱+);抗HBC(+),抗HBC-IGM(+).HBV-DNA定量:1.35×103拷贝/毫升;患者精神状况良好,无不适感觉。

2、主治医师:根据此次检查结果,尤其是抗-HBcIgM(+)支持急性乙型肝炎的诊断,特别对于HBsAg已转阴的患者(窗口期),抗-HBcIgM(+)可确定诊断为急性乙肝,急性乙型肝炎的诊断可以成立,说明患者在感染乙型肝炎病毒后,即呈现免疫清除现象,临床表现一个急速免疫反应,病毒定量一开始就比较低,HBV-DNA定量:6.24×104拷贝/毫升,此次复查HBV-DNA定量:1.35×103拷贝/毫升,说明患者机体正在清除病毒当中。

3、副主任医师:同意主治医生的意见,但要注意停用激素后黄疸是否反弹,消化道症状是否再出现。

四、体会:

1、应用抗病毒治疗的依据,根据美国肝病学会《慢性乙型肝炎实践指南》“对有症状的急性乙型肝炎(AHB)一般不必进行抗病毒治疗,因为95%以上免疫功能健全的成人可自AHB自然。少数病例研究提示,对病情严重的AHB或暴发性乙型肝炎(FHB),LAM可改善生存率。2006年美国国立卫生研究院(NIH)建议对病程延长的严重AHB患者(INR延长及深度黄疸持续时间超过4周)给予核苷(酸)类似物治疗;除外需要进行肝移植,这类患者的疗程一般不会过久,因此LAM或LdT是比较合理的选择。也可使用ETV,但不宜使用ADV,因为ADV起效较慢且有潜在的肾毒性。具体建议为:仅暴发性乙型肝炎和病程迁延的急性重型乙型肝炎患者才有抗病毒治疗指征。建议优先选用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦。应当持续治疗直至确认HBsAg清除,对于实施肝移植的患者疗程尚未确定。在第十次全国感染病会议上,王宇明教授也主张及早应用抗病毒治疗。

2、急、慢性乙型肝炎的诊断,因为中国大多有HBsAg携带的基础,所以大多为慢性乙肝急性发作,急性乙肝较少见,比例为多少,急、慢性乙型肝炎的诊断肝穿刺组织活检可以鉴别,但患者大多不接受肝穿刺,临床上早期没有特异的诊断办法,临床体会是急性乙肝早期大多有发热表现,没有明显的家族史和乙肝病史,没有慢性肝病肝掌、蜘蛛痣、肝病容的表现,没有明显的肝光点增粗、增强,没有明显的脾肿大。HBV DNA较低,ALT升高明显。乙肝系列多为HBsAg(+)、抗-HBc(+)、抗-HBcIgM(+)的组合形式,紧接着会出现HBsAg阴转,抗-HBc(+)、抗-HBcIgM(+),配偶乙肝系列多为阴性。

3、激素的应用,在肝细胞未明显大块坏死前,肝病在进展阶段应用效果良好,如果已形成明显的肝坏死,肝衰竭的诊断已明确,应用激素效果不佳,好象地震一样,在地震前应用效果好,已发生地震效果不好,这也是王宇明教授在第十次全国感染病会议上说的。激素的应用问题争论已久,可以肯定的说,只要适应征明确,短期应用疗程是肯定的,适应征为黄疸上升明显,消化道症状明显,果断应用,不可推迟,争时间,抢速度。究竟是应用地塞米松、强的松、强的松龙、氢化可的松、甲基强的松龙等,地塞米松可出现膈肌痉挛的副作用,强的松要经过肝脏代谢,增加肝脏负担,氢化可的松水钠潴留副作用太明显,甲基强的松龙没有经验,强的松龙不经过肝脏代谢,用后效果良好,我们现在选用强的松龙。本患者突然停用强的松龙是否恰当?

4、抗病毒药何时停药,根据美国指南是HBsAg清除,现在已清除,是否可以停药,本人认为可以停药,但经验不足,提请专家指导。

5、提请大会讨论的是,此患者急性乙型肝炎的诊断是否准确,有没有慢性乙型肝炎的可能性。因为也有部分慢性乙型肝炎,在免疫清除期,HBsAg清除的情况,本人临床也碰到过。

 

来源:河东乙肝研究所   
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