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乙型肝炎肝硬化合并肠系膜上静脉血栓1例
发布日期:2017年04月20日  【加入收藏

一、病例资料

女性患者,46岁,浙江台州人,2010年9月15日无明显诱因出现上腹部持续性胀痛,伴阵发性绞痛,恶心、呕吐3~4次/d,呕吐物为胃内容物;大便5-6次/d,呈黄色,水样;同时发热,体温39℃,伴畏寒,无寒战,纳差、乏力明显。外院拟诊为“急性胃肠炎”,予抗感染、解痉止痛等对症治疗,腹痛、腹胀症状无好转,仍发热,且腹痛呈全腹性,腹胀进行性加重。2010年9月23日收住当地医院, 腹水常规:微混,有核细胞计数1180×106个/L,分叶核45%,淋巴细胞55%,腹水生物化学检查:总蛋白19.3 g/L,白蛋白12.7 g/L,乳酸脱氢酶165 U/L,糖 11.6 mmol/L,腺苷脱氨酶11 U/L。诊断为“原发性细菌性腹膜炎”,先后予头孢曲松、头孢他定抗感染治疗,腹痛略减轻,体温恢复正常5d后,再次出现发热38℃以上,腹痛腹胀再次加重,于2010年10月8日入我院进一步诊治。患者发病以来,无明显盗汗,体质量下降不明显。患者有“e抗原阳性慢性乙型肝炎”史9年,1年前确诊为肝炎后代偿期肝硬化,予拉米夫定抗病毒治疗,治疗期间监测HBV DNA下降,但未降至检测下限,转氨酶持续正常。10余年前有双侧卵巢囊肿切除术史,术后曾发生下肢、上肢两次静脉血栓。9年前有心脏瓣膜修补术史。入院时体格检查发现:神志清醒,精神软,皮肤巩膜无明显黄染,面部毛细血管扩张,肝掌可疑。两下肺呼吸音低,未闻及明显干湿啰音。心率100次/min,律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部明显膨隆,腹壁静脉显露,腹部右侧中下腹压痛阳性,尤以右下腹为甚,反跳痛阳性,无肌卫,Murphys(±),肝脾触诊不满意,全腹叩诊呈浊音,无肠鸣音亢进,双下肢无凹陷性水肿,神经病理征阴性。辅助检查:外周血常规:白细胞 5.52 x109个/L,血红蛋白: 98 g/L,红细胞3.45 x1012个/L,血小板 88 x109/L,单核细胞13.2 %,中性粒细胞75.2 %。HbsAg阳性,HbeAg阳性,抗-Hbc 阳性;ALT 19μ/L,总胆红素22.8μmol/L,白蛋白29g/L。凝血功能欠佳,血浆凝血酶原时间15.7 s,国际标准化比率1.48。HBV DNA 7.11×106IU/ml,YMDD变异阳性。腹水常规:淡血性,红细胞明显增多2560×106个/L,李凡他实验为阳性,有核细胞110×106个/L,腹水生物化学检查:总蛋白25 g/L,腹水腺苷脱氨酶阴性,抗酸染色及涂片均阴性,腹水脱落细胞阴性,腹水细菌培养结果为阴性;腹水结核培养结果为阴性;抗核抗体阴性, 可溶性核抗原全套阴性,T细胞结核斑点试验为阴性, X线腹部平片:见肠管积气及小液平,未见明显梗阻或穿孔征象。腹部B超:肝硬化,腹水,胆囊壁毛糙增厚,脾大。腹部CT:肝硬化,大量腹盆腔积液,脾大,未见包块。胸部X线、CT:胸部术后改变,两下肺炎症,左侧胸腔积液。患者入院后先后予亚胺培南西司他丁、阿米卡星、甲硝唑、万古霉素等抗感染治疗,并予拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒治疗。患者仍持续高热,呈稽留热,腹痛明显,但对症治疗可缓解,全身感染中毒症状不明显。再次腹穿提示,腹水常规:黄色 ,混浊 ,红细胞: 4320 ×106个/L,李凡它试验: 1+ ,淋巴细胞: 20% ,中性粒细胞: 80% ,有核细胞: 440×106个/L。腹部门静脉、腔静脉、肝静脉三维重建CTV发现,肠系膜上静脉血栓形成,门静脉及其属支迂曲扩张,见图1,2。逐确诊为“肠系膜上静脉血栓”,后予“禁食、低分子肝素抗凝、活血化瘀”综合治疗,症状逐步缓解。

二、讨论

国外报道,肠系膜静脉血栓(MVT)最常累及的是肠系膜上静脉,80%是继发性MVT,20%是特发性的。其发生的危险因素包括:(1)高凝因素:V因子缺乏,抗凝血酶,蛋白C、蛋白S缺乏,促凝血酶基因G20210A突变,血纤维蛋白异常,抗磷脂综合征;(2)手术因素:腹部手术,脾切除,门腔静脉手术,食管静脉曲张硬化疗法;(3)其他疾病:阑尾炎、门静脉炎、憩室炎、胰腺炎、腹膜炎、炎症性肠病、肿瘤、肝硬化;(4)其他情况:妊娠,口服避孕药,减压病[1]。MVT临床表现无特异性,主要为腹痛、腹胀、腹部膨隆、腹膜刺激症状、血性腹水,呕吐、发热、腹部X线肠积气、液平亦有一定比例[2]。最常见的并发症是肠梗死和腹膜炎[1]。MVT因缺乏特异的临床表现,容易漏诊。增强CT可作为较常用的诊断手段,其价值在于可以减少潜在的延误治疗的风险[3]。但血管介入及剖腹探查手术仍是十分重要的诊断手段[4]。本例患者在慢性乙型肝炎、肝炎后肝硬化基础上,出现急性腹痛、发热,并随即出现腹水,腹水检查为渗出液,故临床上极易误诊为肝炎后肝硬化失代偿并发原发性细菌性腹膜炎。由于原发性细菌性腹膜炎常见的病原菌以革兰氏阴性杆菌为多见,少部分为厌氧菌或肠球菌感染,按经验选用强效抗感染治疗后,患者发热、腹痛、腹胀无缓解,但全身感染中毒现象不明显,在排除局灶感染、结核性腹膜炎、肿瘤性腹水、外科肠梗阻等疾病后,结合患者感染中毒症状不明显,既往有腹部手术史,且曾有两次肢体静脉血栓史,需考虑血管相关性因素,腹部CT静脉造影检测技术(腹部CTV)证实为肠系膜上静脉血栓。Hedayati等[3]64例回顾性报道显示,MVT有显著的死亡率,30 d死亡率达20%,年龄>60岁、恶性肿瘤、症状持续时间等是独立的死亡预测因子。肠系膜血栓的位置,长度范围、血栓形成的速度决定了是否随之发生肠梗死[4]。肠系膜静脉血栓治疗主要有: (1)手术治疗,包括切除肠管,切开取栓,剖腹探查;(2)抗凝溶栓治疗主要是低分子肝素、尿激酶等药物治疗;(3)动脉插管介入治疗等。早期确诊、及时抗凝、溶栓治疗是提高预后的关键,可避免肠管进一步缺血坏死,并获得痊愈[5]。国内回顾性资料显示,因并发肠坏死需要接受手术治疗组的患者死亡率高于保守抗凝治疗组[5]。本例患者经及时抗凝等综合治疗后,症状逐步缓解,取得良好疗效。

来源:河东乙肝研究所   
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