摘要】  目的  观察慢性乙型重型肝炎（CSHB）肝衰竭的临床和病理形态特点。 方法  回顾性分析91例CSHB临床和病理资料，按其发病前基础病情分为慢性HBV携带组（HBC）、慢性乙型肝炎组（CHB）和肝硬化组（LC），分析各组患者出现肝衰竭的类型、临床特点和病理特点。 结果  91例CSHB患者中，男性74例，女性17例，平均年龄（40.6±11.2）岁，发生在HBC者9例（9.9%）、CHB者7例（7.7%）、 LC者75例（82.4%）。平均年龄在HBC组为（25.8±6.6）岁、CHB组为（36.9±9.0）岁、LC组为（42.0±10.5），HBC组平均年龄较CHB组和LC组小，P值分别为0.032和0.001。各组患者肝衰竭类型均以亚急性为主，发生肝衰竭时间为15～150d，平均（42.2±30.6）d，以黄疸深、腹水为突出特点。常见诱因为劳累、重叠感染、病毒变异、应用肝损伤药物及饮酒。各组CSHB患者的凝血酶原时间、活动度和总胆红素差异无统计学意义。白蛋白、胆碱酯酶在LC组分别为（30.3±5.1）g/L和（2926.8±1471.1）U/L、HBC组分别为（35.6±5.1）g/L和（4363.5±2063.2）U/L、CHB组分别为（37.4±5.0）g/L和（5167.1±1522.1）U/L，LC组白蛋白、胆碱酯酶均明显低于HBC组和CHB组，F值分别为9.450和9.297，P值均<0.01。胆固醇LC组为（1.8±1.0）mmol/L、HBC组为（2.9±1.0）mmol/L，LC组低于HBC组，P＝0.034，差异有统计学意义。HBV DNA定量HBC组为（6.8±1.7）log10拷贝/ml、LC组为（4.2±2.6）log10拷贝/ml，HBC组高于LC组，P＝0.019，差异有统计学意义。HBC和CHB 基础上的CSHB肝脏病理表现主要为大块或亚大块坏死，病变较均匀，与急性/亚急性重型肝炎的病理特点并无显著区别，CHB基础上的CSHB，出现广泛坏死时极易掩盖原有病变，Masson染色可显示汇管区周围纤维化。肝硬化基础上者病变不均一，大块或亚大块坏死的同时总有部分结节保留，不同部位坏死范围及新旧程度不一。 结论  我国CSHB多发生于肝硬化基础上，其病理特征与慢加急/亚急性肝衰竭相对应，而发生在HBC和CHB基础上的CSHB，其病理特征与急性或亚急性肝衰竭类似。

【关键词】  肝炎，乙型，慢性； 肝功能衰竭； 病理学； 荟萃分析

A retrospective study of clinical and pathological spectrum in 91 patients with chronic severe hepatitis B   LIU Xu-hua, ZHENG Su-jun, ZU Ke-jia, CHEN Yu, CHEN Yi-sen, WANG Tai-ling, DUAN Zhong-ping. Artificial Liver Treatment & Training Center, Beijing You抋n Hospital, Capital Medical University, Beijing 100069, China

Corresponding author: DUAN Zhong-ping, Email: duan2517@163.com

【Abstract】    Objective    In China, liver failure is also termed as severe hepatitis in whom chronic severe hepatitis B (CSHB) is most common. The aim of this study was to assess whether CSHB based on different liver injury extent can meet the international definition of acute-on-chronic liver failure(ACLF)criteria, according by their clinical and pathological feature. Methods    A total of 91 patients with CSHB were involved in the study. The clinical findings, laboratory data and liver pathology features were retrospectively analyzed and grouped by hepatitis virus B carrier state (HBC), chronic hepatitis B (CHB) or liver cirrhosis (LC) before they started liver failure. Results    74 out of the 91 patients were male and 17 were female, the mean age was 40.6±11.2 years. 9.9%, 7.7% and 82.4% of the patients were based on HBC, CHB and LC respectively. The ages of HBC group were youngest. The mean age of HBC group (years) (25.8±6.6) was significantly lower than that of CHB group (36.9±9.0) and LC group (42.0±10.5)with P values of 0.032 and 0.001 respectively. Most cases presented with sub-acute liver failure characterized by high icterus and ascites. Predisposing factors included exertion, superinfection, virus variation, drugs or alcholic injury. No difference found between PTA (F = 0.906, P = 0.408) and TBil (F = 0.839, P = 0.436) among the above three groups. The Alb and CHE levels in LC group were (30.3±5.1) g/L and (2926.8±1471.1) U/L respectively, which were lower than both HBC group [Alb (35.6±5.1) g/L, CHE (4363.5±2063.2) U/L] and CHB group [Alb (37.4±5.0) g/L, CHE (5167.1±1522.1) U/L] (F = 9.450; F = 9.297; P < 0.01).The level of CHO (1.8±1.0) mmol/L in LC group was lower than that of HBC group (2.9±1.0mmol/L, P = 0.034), while serum HBV DNA level of HBC group [(6.8±1.7) log10copies/ml] was higher than that of LC group [(4.2±2.6) log10copies/ml]. The liver tissue in HBC and CHB group  showed massive or submassive necrosis which distribute evenly in different parts of liver and similarly in slides, most like acute/subcute severe hepatitis. The chronic lesion was easily covered by extensive necrosis in CSHB based on CHB, with portal fibrosis can be seen by masson stain. Characteristic picture of LC group were massive or submassive necrosis with some nodules were intact or only patchy necrosis of the parenchyma, disparity of extent and stage of necrosis existed in slides, which were the major difference in histopathological change in HBC and CHB group. Conclusion    Most of CSHB cases were based on liver cirrhosis, which match with the international definition of ACLF, while small part of CSHB cases based on HBC and CHB are identical to acute/subacute liver failure.

【Key words】      Hepatitis B, chronic;    Liver failure;    Pathology;    Meta-analysis

慢性乙型重型肝炎（chronic severe hepatitis B，CSHB）是发生在慢性HBV携带、慢性肝炎或肝硬化基础上的重型肝炎，目前是我国重型肝炎的主要类型。国内首部《肝衰竭诊疗指南》[1]将肝衰竭分为四类，其中慢加急（亚急）性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）是指慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿，但是关于CSHB与肝衰竭类型的对应关系并未明确。CSHB是异质性很强的一组疾病，随着我院尸检病例的积累和肝移植术的大量开展，加强了我们对慢性乙型重型肝炎的病理形态学认识，现对91例CSHB的临床与病理学特点进行深入分析，探讨这组疾病的本质，为肝衰竭指南的修订提供参考依据。

资料与方法

一、研究资料

2003年1月-2009年7月在北京佑安医院住院诊治的CSHB患者共91例，诊断均符合2000年《病毒性肝炎防治方案》[2]。患者既往HBV感染相关病史明确、住院时间超过1个月，临床资料完整。对患者临床和病理资料进行回顾性分析，其中死亡及肝移植病例52例均进行肝组织病理检查，好转和痊愈患者39例。好转判断标准为：临床症状明显改善，并发症明显减轻，总胆红素（TBil）下降至170μmol/L以下，凝血酶原活动度（prothrombin activity, PTA）提高至40%以上；痊愈标准为：临床症状及并发症消失，TBil下降至85μmol/L以下，PTA提高至60%以上。

二、方法

1. 分组：根据《慢性乙型肝炎防治指南》[3]，由两名主治医师以上高年资传染病医师仔细评阅患者病例资料，结合患者临床病史、发病时有无肝掌、蜘蛛痣、血清白蛋白（Alb）／球蛋白倒置、影像检查是否显示脾脏肿大等慢性肝病表现，以及肝脏病理表现，从以上方面综合判断91例CSHB患者发病前肝病基础状态，分为慢性HBV携带组（HBC）9例、慢性乙型肝炎组（CHB）7例和肝硬化组（LC）75例，按组分层分析患者临床及病理资料。

2. 检测方法及试剂：采用日本OLYMPUSAU 5400全自动生物化学分析仪检测生物化学指标、美国ACL-TOP全自动凝血分析系统检测凝血指标、ELISA法检测HBV血清学标志物，试剂购自美国雅培公司、应用美国ABI7500荧光定量扩增仪检测HBV DNA，试剂购自上海科华生物工程公司。

3. 病理学观察：对52例尸检及肝移植病肝多处取材，回顾性观察全部肝组织切片，阅片医师至少3名。并对20份标本由3名医师分别重复阅片进一步验证。主要为HE染色切片，挑选部分病例做Masson三色、Gordon-Sweet网织、D-PAS染色；并以SP法做免疫组织化学染色，单克隆抗体CK7显示胆管上皮，单克隆抗体KP-1显示库普弗细胞，α-平滑肌肌动蛋白显示活化的星状细胞，单克隆抗体增殖细胞核抗原显示细胞增生程度，DAB显色，试剂均购自美国Zymed公司。

三、统计学方法

用SPSS13.0软件分析数据，计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，采用单因素方差分析检验并进行两两比较，方差齐采用LSD方法, 方差不齐采用Tamhane’s T2，Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。

结    果

1. 不同肝病基础CSHB患者的一般资料及转归：91例CSHB患者中，男性74例，女性17例，年龄19～63 岁，平均年龄（40.6±11.2）岁。其中肝移植45例，死亡7例，好转9例，痊愈30例。HBC组、CHB组、LC组一般资料见表1。肝硬化基础上的CSHB占82.4%，3组间年龄比较，F＝6.144, P＝0.003，差异有统计学意义。HBC基础上的CSHB年龄明显低于CHB组、LC组，HBC组与CHB组比较，P＝0.032；与LC组比较，P＝0.001，但各组患者诊断HBV感染时间差异无统计学意义。

2. 不同肝病基础CSHB对应的肝衰竭分型及其加重因素：HBC、CHB、LC基础上CSHB表现为急性肝衰竭者分别为1、2、6例，各组其余患者均表现为亚急性肝衰竭，发生肝衰竭时间为15～150d,平均（42.2±30.6）d，其中又以腹水型为主。各组发生肝衰竭常见诱因分别为劳累、重叠感染、应用肝损伤药物史及饮酒，病毒变异较常见（HBC组前C区变异1例、YMDD变异1例；CHB组前C区变异1例；LC组前C区变异5例、YI/MDD变异5例,其中1例同时存在前C区及YIDD变异），见表2。

3. 不同肝病基础CSHB患者肝功能和HBV标志：各组CSHB患者间，PTA和TBil值差异无统计学意义。Alb、胆碱酯酶（CHE）、胆固醇（CHO）组间差异有统计学意义（Alb：F＝9.45, P＝0.001；CHE: F＝9.297, P＝0.000; CHO: F＝13.491, P＝0.000），进一步做样本均数间的两两比较，结果显示，Alb、CHE、CHO在HBC和CHB组间，差异无统计学意义。Alb、CHE，LC组均低于其他两组（Alb：HBC与LC组比较，P＝0.004、CHB与LC组比较，P＝0.001；CHE：HBC与LC组比较，P＝0.001，CHB与LC组比较，P＝0.000。CHO：LC组明显低于HBC，P＝0.034，CHO在CHB与LC组间，差异无统计学意义。HBV DNA值3组间比较，F＝3.146, P＝0.048，差异有统计学意义。HBV DNA值3组间两两比较显示，HBC组高于LC组（P＝0.019），CHB与LC组间、HBC与CHB组间，差异无统计学意义，见表3。

4. 不同肝病基础CSHB的病理形态学特点：分别有3例和4例发生在HBC、CHB基础上的CSHB接受肝移植，病肝病理表现为大块、亚大块坏死，坏死以中央静脉为中心向周边发展（图略），坏死区肝细胞消失，早期肝窦扩张、网状支架保留。KP-1染色及D-PAS染色显示大量活化的枯否细胞，汇管区周围细胆管增生，环绕汇管区周围排列呈索条状或枝芽状，胞质少，细胞核椭圆形，CK7免疫组化染色阳性。后期坏死中心中央静脉壁增厚，肝窦塌陷，星状细胞活化，增生的胆管细胞密集并向小叶中心扩延，部分分化为肝细胞甚至肝板样排列，CK7阳性反应减弱。CHB基础上的CSHB患者汇管区大量单个核细胞浸润，汇管区周围纤维化在HE染色切片不易辨认，借助Masson染色可显示。发生在HBC、CHB基础上的CSHB整体肝脏病变均一，7例患者HBsAg免疫组织化学检测均阳性（图略）。

45例肝硬化基础上CSHB的基本病变与前两者显然不同，肝组织出现大块或亚大块坏死的同时，总有部分肝硬化结节存留（图略）。其坏死亦从中央静脉开始，早期坏死带肝窦网状支架保留，枯否细胞增生活化吞噬肝细胞残骸（图略），同一病理切片可见坏死新旧不一，部分坏死区域塌陷，范围逐渐缩小并有胶原纤维沉积，坏死区域原硬化结节周围环绕的纤维间隔结构有时不易辨认。多数肝硬化基础上大块坏死后肝脏仍显示出强烈的再生反应，可见坏死区域被大量新生胆管细胞取代，部分胆管细胞与肝细胞相连（图略）。发生在LC基础上的CSHB病理最大特点为病变的不均一性，并且不同部位坏死范围及新旧程度可不同。保留的硬化结节内可有不同程度坏死、水样变性或肝细胞及细胆管瘀胆，尤其在合并脓毒血症的病例可见残留结节周边细胆管扩张，腔内充满浓缩胆汁的特征性改变（图略）。

讨    论

慢性乙型重型肝炎是我国最常见的重型肝炎类型，它可以发生在HBV携带者、慢性乙型肝炎或肝硬化基础上，是异质性很强的一组疾病，多年来其概念难与国际接轨。国内首部《肝衰竭诊疗指南》提出的ACLF定义为慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿，但是与过去CSHB概念的对应关系并未明确[1]。我们以91例CSHB患者发病时肝病基础状态为切入点，总结HBV携带者、CHB和LC基础上发生CSHB的临床与病理学特点，52例移植/死亡患者主要参考肝组织病理学特点确定肝脏病理基础，好转/痊愈者均有明确HBV标记物阳性史及发病前定期肝功能化验结果。

文献报道CHB基础上发生CSHB者偏多[4]，可能与缺乏肝组织病理结果有关。无论其肝病基础如何，大部分患者既往无明显肝病相关症状。其表现的肝衰竭均以亚急性为主，首先为黄疸加深，然后出现腹水，即亚急性肝衰竭腹水型。各组CSHB患者间，PTA和TBil值差异无统计学意义。而3组患者TBil均值均在400μmol/L以上，远高于亚太肝病组织定义的ACLF黄疸（85μmol/L以上）[5]。Alb、CHE、CHO在3组患者中，肝硬化组最低，与其肝组织病变重有关。而HBC组HBV DNA高于LC组，与其免疫耐受状态有关。

在导致CSHB的诱因中，有诱因者占52.7%，常见加重因素与国内文献[6]报道类似，提示临床诊治CSHB患者应积极寻找诱因予以针对性治疗，而对于慢性HBV感染者应预防加重因素，避免重症化。西方国家将ACLF定义为既往肝脏功能稳定的慢性肝病患者由脓毒症，消化道出血，重叠嗜肝病毒感染、酒精、肝毒药物等因素诱发2～4周内出现以高黄疸、肝性脑病、肝肾综合征为主要表现的肝脏功能急性失代偿临床综合征[7-8]。其定义偏向于有明确肝硬化患者基础上的肝功能失代偿，但病例实体多为酒精性、HCV感染引起的肝硬化，加重诱因未必与我国CSHB相同，另外其时限界定为2～4周显然不适用于我国肝硬化基础上的ACLF，因后者大多数为亚急性起病。

欧美国家将HBV携带基础上的肝炎突发（hepa-titis flares）、慢性乙型肝炎再活化（reactivation）、从HBeAg到抗-HBe血清转换所致肝衰竭均列入急性肝衰竭范畴。美国肝病学会关于急性肝衰竭的定义为[9]：预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常、不同程度的意识改变，疾病持续时间少于26周。并强调母婴传播的HBV感染者如被诊断肝衰竭的时间少于26周也包括在急性肝衰竭之内。国内临床医生接诊没有慢性肝病体征或影像学提示肝硬化的CSHB患者时，发病前病史资料的掌握对患者重型肝炎类型的诊断往往具有很大决定意义。发生在HBC基础上的CSHB肝脏病理表现与无慢性肝病基础的急性/亚急性重型肝炎的病理表现并无区别，其诊断为慢性重型肝炎的主要依据为临床有明确的HBV感染史或免疫组织化学HBsAg或HBcAg阳性[10]。我国乙型肝炎防治指南规定诊断慢性HBV携带要求肝组织学检查无明显异常或Knodell肝炎活动指数＜4，而CHB基础上的CSHB原来肝病表现较轻，出现广泛坏死时极易掩盖原有病变。此两组患者肝脏病理的突出特点为病变均匀一致，与肝硬化基础上的坏死不均匀分布明显不同，所以HBC和CHB基础上的CSHB实为急性/亚急性肝衰竭，这样与国外急性肝衰竭定义很容易接轨。

目前，国际上关于ACLF尚无统一定义，但慢性HBV感染基础上的ACLF不能简单与我国CSHB划等号，亚太肝病组织定义的ACLF涵盖了慢性乙型肝炎基础上的肝衰竭，而西方ACLF更偏向于有较明确肝硬化的基础上发生的急性肝功能的失代偿。我们在建立大鼠ACLF实验模型时也发现肝硬化基础上的实质细胞坏死在各个硬化结节间程度不一致的病理形态特点[11]，考虑与肝硬化时肝内微循环结构紊乱，毒性物质、炎症因子等损伤信号在结节之间及肝窦内不均匀分布有关。因此，肝硬化基础上的CSHB其病理生理机制与慢性HBV携带或慢性肝炎基础上的CSHB可能不尽相同，其对应的肝衰竭类型为慢加急/亚急性性肝衰竭。