目前我国酒精性肝炎的发病率越来越高，原因是生活水平的改善和社会交往的增加，还有工作压力的增加，导致饮酒的人群增加。酒精有一个很重要的特点，就是人们可以没有理由的喝酒，即任何理由下都可以喝酒。

酒精性肝炎发病率越来越高，它的危害也越来严重，首先请您介绍一下酒精性肝炎有哪些特点，重症酒精性肝炎又是如何界定的？

目前我国酒精性肝炎的发病率越来越高，原因是生活水平的改善和社会交往的增加，还有工作压力的增加，导致饮酒的人群增加。酒精有一个很重要的特点，就是人们可以没有理由的喝酒，即任何理由下都可以喝酒。高兴，悲伤，累了，兴奋了都可以喝酒，这是第一个特点。第二个特点，因为酒精既有脂溶性又有水溶性，所以它“无孔不入”。我们体内有些情况如血脑屏障仅脂溶性分子才可以进入，但是酒精既是脂溶性又是水溶性，所以它在全身的分布很广，因此酒精对身体的损害是比较大的。这两个方面的原因加重了饮酒人群的增加和酒精危害性增加。另外，酒精引起的肝脏损伤主要包括三个方面：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。酒精性肝炎一般不是单独存在的，如果单独存在那往往是因为酗酒，即短期内大量饮酒，2-3天内引起黄疸、腹水、全身功能衰竭等急性酒精性肝炎的表现。但是临床上我们见的比较多的是慢性酒精性肝炎，它往往是在脂肪肝和肝硬化的基础上发生的，那么什么情况下称之为酒精性肝炎，即你刚刚提到的定义的问题。酒精性脂肪肝可能仅表现为右上腹的胀痛，食欲的减退、腹泻等一些脂肪肝的表现。但是一旦出现酶学升高，出现可见的黄疸或者出现严重的食欲减退，乏力，或者是工作效率的降低等这样一些临床上的症状，以及实验室检查方面的异常主要包括黄疸的产生，酶学升高，或者是GGT升高，最重要的一点是凝血酶原时间的延长，这是酒精性肝炎的一个非常重要的特点。重症酒精性肝炎和一般酒精性肝炎不同的地方，在于Maddrey判别函数中两个主要指标的不同，一是胆红素水平，二是凝血酶原时间，且凝血酶原时间是最重要的。Maddrey判别函数中凝血酶原时间差值的系数为4.6，这个系数很大。一般凝血酶原时间超过3秒以上，或者更重一点超过20秒以上，一定要考虑是重症酒精性肝炎。除此之外还有其它的判别函数里面的指标如肌酐，刚刚陈教授也讲到，实际上它代表除了肝脏损害以外的多脏器功能衰竭或者多脏器功能不全，这种情况下称之为重症性酒精性肝炎。

重症性酒精性肝炎的危害非常大，死亡率也非常高，目前临床上的处理原则和治疗有哪些策略？

重症性肝炎如你所说，它的死亡率是非常高，如果它的Maddrey评分大于等于32，将近三分之一的病人在28天左右就会死亡，因此我们必须重视重症性肝炎的治疗。因为重症酒精性肝炎的病因是饮酒，因此首先必须得排除病因—饮酒。另外，它引起的是全身多脏器的功能衰竭，不只是肝脏的损害，还包括心脏的酒精性心肌炎、脑的神经损伤、肾脏的以及凝血系统的损害，所以这应该是一个整体的治疗。在整体治疗里面，我们特别强调的：第一是营养治疗；第二是要改善全身功能，即对全身各脏器的进行维护治疗，比如心脏心肌炎，我们如何改善心肌的循环问题等等。肝脏的问题，强调的是主要是胆红素和凝血酶原时间延长，此时排除重症感染的情况，我们考虑应用激素治疗，当然重症感染这种情况很难判定，所以一般情况下用激素治疗的同时运用抗生素预防感染，或者在治疗感染的前提下应用激素治疗，可能更安全。

刚刚您也谈到激素治疗在重症酒精性肝炎治疗中的地位，但是长期以来这存在着争论，那么如何看待激素的应用问题呢，请谈谈您的观点。

关于激素的应用方面有几点：第一，首先要判定病人目前的病情的程度。我们用一些经典的model，利用这些模型来评定。如刚才所说的，我们首先运用Maddrey评分，如果Maddrey评分大于等于32小于等于50，在这个范围之内，病人处于中度的死亡危险，这时候应用激素治疗获益较大。如果评分小于等于32，在治疗过程中经过一般的治疗是可以恢复的，所以不推荐使用激素治疗。当评分大于等于50，也有文献报道大于等于55，风险更大，此时多器官功能衰竭更加明显，这时候我个人不推荐应用激素治疗，虽然激素治疗有利，但是从患者的全身情况来看弊大于利，此时应该进行判定。第二，个体化治疗。欧洲一般主张甲强龙40mg治疗28天，实际上我们认为这种方案太绝对。我们应该根据病人的情况，根据凝血酶原时间的情况，或者根据Maddrey判别函数的情况，灵活的运用方案，不要把激素的用量固定在某个值上。另外，现在我们有一个很好的modle即Lille模型，它是判断激素早期反应的一个指标。它有一个特点就是，在激素开始治疗之前做一个评分，在治疗7天后再做一个评分，有研究报道如果评分在0.16到0.56之间，说明病人对激素治疗效果较好，如果大于0.56认为治疗效果不好。但大部分报道认为经过7天的激素治疗后评分小于0.45时，效果更好。因此，判定是否需要应用激素治疗以及判断激素治疗是否有效，这两点是运用激素治疗最关键的，如果不注重这个关键，而一味的根据文献报道结果来治疗是不对的，应该个体化治疗。

您是否同意用小剂量的激素治疗？

我不太同意，在一些重症疾病的治疗，我个人更倾向于用step-down，不主张用step-up。因为对于激素治疗，体内会有一个适应性变化。如果长期小剂量的包括激素以及降压药等，机体包括细菌感染等等，都会有适应性反应，当出现适应性反应，再去加大剂量或应用其它的方法治疗时，往往效果较差。因此，在基础治疗时，我更倾向于用step-down治疗，同时主张“快进快出”。

最后一个问题，重症酒精性肝炎和其他病因引起的急性、亚急性肝衰竭的治疗策略上有哪些不同？

实际上重症酒精性肝炎本身就是肝衰竭，如果它是在短期内大量饮酒的情况下，它引起的是急性重症性酒精性肝炎；如果是在脂肪肝或肝硬化基础上引起的往往是慢性重症性酒精性肝炎，这两种不太一样。急性重症性肝炎实际上就是急性肝衰竭，在这种情况下，单用激素治疗效果不理想，需要结合人工肝以及其它的一些治疗重症肝病方面的治疗措施；对于慢性重症型肝炎方面，可能激素治疗效果更好。